Prezentația pelviană: factori de risc, soluții și manevre obstetricale în timpul nașterii

Există mai multe tipuri de malprezentații, însă prezentația pelviană este cea mai  întâlnită, diagnosticarea făcându-se de obicei cu puțin timp înainte de travaliu. Aceasta este considerată o complicație a nașterii, putând să reprezinte în unele cazuri o urgență medicală. Potrivit studiilor, această malprezentație este asociată cu un risc major de morbiditate și mortalitate perinatală. Cu toate acestea, multe dintre femeile însărcinate pot naște pe cale naturală chiar și într-o astfel de situație, însă există o serie de factori care influențează bunul mers al procedurii. Totodată, în astfel de contexte există posibilitatea de a naște prin cezariană, iar statisticile arată că șansele de a necesita această intervenție pentru o sarcină viitoare sunt mici.

Care sunt factorii de risc într-un astfel de context medical? În ce context prezentația pelviană se poate transforma într-o urgență medicală și poate pune viața fătului în pericol?

În prezentația pelviană pot apărea anomalii ale mecanismului de naștere. La nașterea în prezentație pelviană decompletă, pelvisul se poate angaja pe o dilatație insuficientă a orificiului uterin, iar angajarea capului pe o dilatație insuficientă duce la asfixie fetală cu leziuni cerebrale și suferință fetală gravă.

Mecanismul nașterii capului este dificil când se produce rotația posterioară a capului, el ajungând în poziția occipito–sacrată, ducând la rupturi de părți moi materne și traumatism fetal important. Fractura de humerus și claviculă nu pot fi întotdeauna evitate, iar fractura de femur poate apărea de asemenea în timpul unei extracții dificile în pelviană.

Ocazional, hematoamele mușchilor sternocleidomastoidieni pot apărea după naștere, deși ele dispar de obicei spontan. Paralizia extremității superioare poate apărea la presiunea plexului trahial, exercitată de tracțiunea cu degetele.

Ocazional, chiar gâtul fătului poate fi rupt atunci când forța utilizată este disproporțional mai mare. Poate apărea o afectare a testiculelor, iar în unele cazuri se poate ajunge la anorhie, după nașterea vaginală pelviană.

În travaliu pot apărea prolabarea cordonului ombilical, ruptură prematură sau precoce a membranelor, iar travaliile sunt mai frecvent diskinetice (de regulă sau hiperkinetice sau hipotonice).

Care sunt soluțiile într-o astfel de situație? Care sunt factorii care determină bunul mers al unei nașteri vaginale în acest context?

Într-o astfel de situație vom urmări cu atenție parametrii hemodinamici materni, vom trata anxietatea exagerată a mamei, valorile TA, ale pulsului, ale respirației etc. Starea fătului se urmărește prin monitorizarea fetală cardio–tocografică, testul non-stres sau contraction stress test. Un semn indirect al stării fătului îl reprezintă aspectul lichidului amniotic.

Expulzia fătului în prezentație pelviană include trei aspecte extrem de importante:

1. Expulzia se va efectua sub perfuzie ocitocică (indiferent dacă travaliul a fost sau nu dirijat)

2. Se va efectua perineotomie profilactică (în momentul degajării fesei posterioare)

3. Se va administra intravenos un antispastic major (atropină) în momentul degajării umerilor pentru a evita un „spasm” al orificiului uterin pe gâtul fetal care să împiedice nașterea copilului.

Nașterea în prezentația pelviană se împarte în următorii timpi:

  • Nașterea până la ombilic
  • Nașterea până la unghiul inferior al omoplaților
  • Nașterea membrelor superioare
  • Nașterea capului

În principiu, avem la dispoziție următoarele manevre obstetricale:

MICA EXTRACȚIE. Este o intervenție prin care se extrage fătul care este angajat profund în excavație sau parțial degajat.

Indicații materne: pentru scurtarea efortului expulziv, la bolnavele de tuberculoză pulmonară, la diabetice sau în caz de eclampsie, embolie, șoc.

Indicații fetale: prolabarea de cordon și suferință fetală și, mai rar, în cazuri de modificare a mecanismului nașterii.

Condiții: făt viu, fătul să nu fie disproporționat, bazin normal, canal pelvigenital liber, dilatație completă, membrane rupte.

Contraindicații: leziuni perineale sau / și vaginale importante (în antecedente), deflaxia capului fetal, uter cicatricial sau operații de sterilitate și primipare în vârstă.

Anestezia: se indică anestezie generală sau cel puțin peridurală.

Tehnica: priza se face digital în pliurile inghinale (în prezentația pelviană decompletă) sau pe picior (în prezentația pelviană completă). În prezentația pelviană decompletă se introduce mâna corespunzătoare coapsei anterioare, în așa manieră încât indexul se insinuează în plica inghinală și efectuează o tracțiune cu degetul în „croșeț”. Tracțiunea devine orizontală până când apare coapsa posterioară, când se introduce indexul mâinii opuse în plica inghinală posterioară și se tracționează până se degajă coapsa posterioară. În prezentația pelviană completă se introduce în escavație tot mâna corespunzătoare coapsei anterioare, se prinde piciorul anterior cu indexul și mediusul de articulația tibiotarsiană șu cu policele de călcâi și se tracționează în jos până la apariție fesei anterioare sub simfiză. Apoi se schimbă sensul tracțiunii în sus până la degajarea fesei posterioare. Ulterior se tracționează și se extrage trunchiul, umerii și capul.

MAREA EXTRACȚIE PELVIANĂ. Este intervenția obstetricală prin care este extras pe rând pelvisul, trunchiul, umerii și capul fetal. Spre deosebire de precedenta, în marea extracție pelvisul este deasupra strâmtorii superioare, fiind mobil sau cel mult fixat.

Indicațiile, condițiile și contraindicațiile sunt identice cu cele prezentate la mica extracție.

Tehnica: mâna introdusă în excavație este omonimă cu poziția spatelui fetal, piciorul prins este cel anterior, iar mâna opusă susține abdominal fundul uterului. Piciorul este ușor de prins în prezentațiile pelviene complete, în cele decomplete se pătrunde cu mâna în uter și se prinde piciorul anterior. Priza se face ca la mica extracție, iar în cazul în care nu se prinde piciorul anterior se poate prinde cel posterior și se face o rotație de 180 de grade a fătului pentru a ajunge cu spatele spre simfiză. Primul prins este întrebuințat ca tractor, trăgându-se în jos până ce genunchiul a depășit vulva, iar ulterior se reproduce mecanismului nașterii în prezentația pelviană și cuprinde următorii timpi: nașterea pelvisului, nașterea umerilor și nașterea capului.

Accidente: materne – rupturi de uter, de col, de părți moi și fetale – sincopă, asfixii, hemoragii cerebrale, fracturi, paralizii de plex brahial etc.

MANEVRA MAURICEAU-LEVRET-SMELLIE-VIET. Urmărește extragerea craniului din urmă, încercând să se suprapună peste mecanismul fiziologic al nașterii.

Tehnica: se așează fătul cu fața sa ventrală pe fața anterioară a antebrațului obstetricianului, se introduc două degete în gură (indexul și mediusul) apăsând pe baza limbii. Mâna opusă (posterioară) se insinuează în lungimea spatelui fetal, cu indexul și mediusul de o parte și de alta a gâtului în fosele supraclaviculare. Se pot face mișcări de flexie, rotație internă și tracțiune, încercând să orientăm capul în diametrul bun al bazinului cu coborârea și extragerea sa din filiera pelvigenitală.

METODA WIEGAUD – MARTIN. Este o modificare a manevrei Mauriceau, în sensul că mâna anterioară are aceeași priză, iar mâna posterioară apasă pe capul fetal deasupra simfizei pubiene (prin peretele abdominal al mamei). Se apreciază o mai bună flexie și coborâre a capului fetal.

METODA KIWISH SAU MANEVRA DE LA PRAGA. Este o manevră de degajare a capului, susținând fătul cu o mână care prinde ambele gambe, în timp ce cealaltă mână cuprinde gâtul fătului între index și medius la nivelul foselor supraclaviculare. Se efectuează o tracțiune pe membrele inferioare, se orientează și coboară astfel capul fetal.

MANEVRA BRACHT. Practic, este cea mai utilizată manevră la nașterea în prezentația pelviană. Este o metodă fiziologică care se suprapune peste mecanismul fiziologic al nașterii în prezentație pelviană, prin intermediul căreia se așteaptă nașterea spontană fără a atinge fătul, în momentul apariției omoplaților se apucă fătul cu ambele mâini, cu policele pe coapsă și celelalte degete pe sacru de o parte și de cealaltă a crestei sacrate. Cu această priză se accentuează lordoza fetală încurbându-se fătul în jurul simfizei pubiene materne, în timp ce un ajutor apasă craniul transabdominal.

MANEVRA NEUVEILLER. Este o manevră Bracht modificată și constă în a lăsa nașterea să se desfășoare spontan, ajutând degajarea umerilor prin tracțiune pe ambele picioare (aflate în extensie). Ulterior se răstoarnă fătul pe abdomenul mamei cu coloana vertebrală în jurul simfizei.

METODA TOVIANOV. Încearcă să înlăture angajarea fătului pe un orificiu cervical insuficient dilatat, un accident care apare în nașterea în prezentație pelviană. Astfel, obstetricianul, cu ajutorul ambelor mâini, cu degetele în cerc în jurul pelvisului și al membrelor inferioare încearcă să întârzie nașterea trunchiului și a umerilor pentru a realiza dilatarea completă a orificiului uterin. Este o metodă periculoasă, care se poate prelungi până la 4 ore și care generează suferință fetală prin mecanism obstetrical.

METODA VERMELIN. Reprezintă de fapt nașterea spontană fără intervenție, doar cu supravegherea obstetricianului. Nașterea se lasă să decurgă până la ombilic, în maximum 20-25 de minute, iar expulzia fătului până la umeri și apoi a corpului se face în aproximativ 5 minute. În acest răstimp fătul poate face până la 4-5 inspirații. Dacă inspirațiile sunt mai frecvente sau se depășește durata expulziei capului peste 5 minute se intervine printr-o metodă expusă anterior.

METODELE DE DEGAJARE A MEMBRELOR SUPERIOARE ÎN CAZUL RIDICĂRII ACESTORA DE-A LUNGUL CAPULUI.

Metoda Pajot. Mâna care privește partea ventrală a fătului prinde membrele inferioare Mâna opusă se introduce în spațiul concavității sacrate, se depistează axila și brațul posterior și cu policele în axilă, indexul și mediusul așezate în atelă pe humerus se aplica pe plica cotului exteriorizându-se membrul respectiv. Umărul ventral se transformă în dorsal rotind fătul cu 180 de grade și se extrage prin metoda descrisă anterior.

Metoda Muller constă îndegajarea umărului situat ventral (când este mai accesibil). Mâna introdusă este indiferentă și se procedează în maniera metodei Pajot.

Metoda Lovset. Se prinde fătul în momentul apariției vârfului scapulelor cu degetele pe coapse și policele pe sacru, se tracționează și se rotează fătul în sens ventral. Membrul superior devenind posterior se degajă singur, iar celălalt membru se degajă rotind fătul în sens opus.

DEGAJAREA PELVIANĂ CLASICĂ constă în așteptarea degajării spontane a pelvisului până la ombilic când se face ansa de cordon. Se naște ulterior trunchiul până la umeri, dacă membrele superioare nu se nasc spontan se intervine printr-una din metodele descrise anterior, iar degajarea capului se va realiza prin metoda Mauriceau.

Surse: Dr. Codruța Dijmărescu

www.mayoclinic.com

www.webmd.com

Share on facebook
Distribuie-l pe Facebook
Share on whatsapp
Distribuie-l pe WhatsApp
Share on email
Distribuie-l prin email

Programează-te!

Pentru a te programa te rugăm să completezi formularul de mai jos. Ulterior, vom reveni către tine pentru a confirma programarea.

facebook messenger icon